凝血级联示意图
生成带标注的凝血级联示意图：内源、外源和共同途径直至纤维蛋白，细胞基础模型，抗凝药靶点和血友病。供医学和护理教学使用。
凝血级联示意图示例
四张凝血级联示意图：内源、外源与共同途径的经典全图、讲课用六框总览、PT/INR 与 APTT 各自反映的途径，以及空白版。均按所附提示词实际生成，点击即可载入提示词修改。
两条途径在因子X汇合
先把两条途径读到因子X，再读共同途径。
- 1
内源性：XII → IXa
接触激活 XII，依次激活 XI、IX；IXa 与 VIIIa 协同。
- 2
外源性：组织因子
损伤暴露组织因子（III），与因子VIIa结合。
- 3
因子X汇合
两条途径激活因子X；Xa 与 Va 组成凝血酶原酶。
- 4
凝血酶 → 凝块
凝血酶把纤维蛋白原切成纤维蛋白，XIIIa 使其交联。
PT 和 APTT 各自测的是哪一段
每项检验用括号框出它反映的途径。
- 1
APTT：内源性
XII、XI、IX、VIIIa 加共同途径，用于监测肝素。
- 2
PT/INR：外源性
组织因子、VIIa 加共同途径，用于监测华法林。
- 3
从因子X起的共同途径
Xa、Va、凝血酶、纤维蛋白：此处异常两项都延长。
三条途径之外：血小板、抗凝药、凝血调控与出血性疾病
上面第二张图用PT和APTT框出凝血级联，下面的表格对比内源性与外源性途径。以下是血液学教学和临床论文用同一批凝血因子画的其他凝血图，说出你需要哪一种即可。
简化凝血级联
课件用的版本，每一步只放一个方框：组织因子-VIIa激活因子X，Xa与Va把凝血酶原转变为凝血酶，凝血酶把纤维蛋白原转变为纤维蛋白。唯一必不可少的补充是凝血酶正反馈环：凝血酶激活因子V、VIII、XI和血小板，微量凝血酶由此放大为爆发式生成。内源性途径可以缩成一个由这条环路驱动的IXa-VIIIa方框。
抗凝药的作用靶点
每种药物在自己的靶点上画一条抑制线。华法林抑制维生素K环氧化物还原酶（VKORC1），使肝脏合成的有功能的因子II、VII、IX、X以及蛋白C、蛋白S减少；因子VII和蛋白C最先下降，凝血酶原（半衰期约60小时）最后下降，所以需要与肝素重叠使用至少5天。普通肝素加速抗凝血酶对凝血酶（IIa）和Xa的灭活；低分子肝素主要作用于Xa，磺达肝癸钠只作用于Xa，两者都通过抗凝血酶起效。直接口服抗凝药（DOAC）不需要抗凝血酶：利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班抑制Xa，达比加群抑制凝血酶。旁边还可以画上逆转药：维生素K和四因子凝血酶原复合物（4F-PCC）、鱼精蛋白、针对达比加群的依达赛珠单抗，以及针对阿哌沙班和利伐沙班的andexanet alfa。
凝血的细胞模型
不画两条途径，而是在两种细胞上画三个面板。在表达组织因子的细胞上启动：TF-VIIa激活因子X和因子IX，Xa与Va生成微量凝血酶。放大：这些凝血酶激活血小板，使因子VIII从血管性血友病因子上解离，并激活因子V、VIII、XI。在活化的血小板上传播：IXa-VIIIa（X酶复合物）和Xa-Va（凝血酶原酶）产生大量凝血酶。这张图解释了经典模式解释不了的事：TF-VIIa明明能直接激活因子X，血友病为什么还会出血？因为在血小板表面，Xa必须由IXa-VIIIa产生。
血小板血栓形成与一期止血
凝血级联之前的那一步，画在内皮破损处：血管收缩；黏附，血管性血友病因子把暴露的胶原与血小板GPIb-IX-V连接起来，GPVI则直接结合胶原；活化，血小板变形并释放ADP和血栓烷A₂；聚集，活化的GPIIb/IIIa（整合素αIIbβ3）通过纤维蛋白原把血小板彼此连接。抗血小板药应该画在这张图上，而不是凝血级联上：阿司匹林作用于COX-1，氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛作用于ADP受体P2Y12，依替巴肽和替罗非班作用于GPIIb/IIIa。巨大血小板综合征（Bernard-Soulier综合征，GPIb）和血小板无力症（Glanzmann血小板无力症，GPIIb/IIIa）也对应在同样的受体上。
生理性抗凝物质与纤溶系统
把这些刹车画成抑制线。TFPI与Xa结合后关闭组织因子-VIIa；抗凝血酶灭活凝血酶和Xa，也灭活IXa和XIa；与完整内皮上的血栓调节蛋白结合的凝血酶激活蛋白C，蛋白C再与蛋白S一起裂解Va和VIIIa。纤溶画在凝块下方：tPA和尿激酶把纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶把交联的纤维蛋白切成包括D-二聚体在内的降解产物，PAI-1和α2-抗纤溶酶对它加以制约。阿替普酶是重组tPA；氨甲环酸阻止纤溶酶原与纤维蛋白结合。
血友病、血管性血友病与易栓症
在同一张凝血级联上标出缺陷。血友病A（因子VIII）和血友病B（因子IX）为X连锁遗传，只延长APTT；双特异性抗体艾美赛珠单抗通过桥接IXa和因子X来代替VIIIa。血管性血友病是最常见的遗传性出血性疾病，同时涉及两个层面：vWF既锚定血小板，又携带因子VIII，所以重型患者的因子VIII也会降低。在血栓一侧，因子V Leiden突变（R506Q）使Va对活化蛋白C产生抵抗，凝血酶原G20210A突变使凝血酶原水平升高，抗凝血酶、蛋白C或蛋白S的遗传性缺乏则少了一道刹车。
什么是凝血级联？
凝血级联是一连串酶促反应：编号 I 到 XIII 的凝血因子（多为血浆蛋白）依次相互激活，从内源性途径的因子XII，或外源性途径的组织因子加因子VII开始，经因子X和凝血酶，直到可溶的纤维蛋白原变成交联的纤维蛋白凝块。活化后的因子加上后缀“a”，因子X活化后记作 Xa。
要点
- 两条起始途径在因子X汇合。外源性（组织因子）途径中，损伤暴露出组织因子，与因子VIIa结合；内源性（接触激活）途径中，XIIa 激活 XI，XIa 激活 IX，IXa 与辅因子 VIIIa 一起激活因子X。从 Xa 开始进入共同途径。
- 形成凝块的是凝血酶。因子Xa 与辅因子 Va 在磷脂表面组成凝血酶原酶，把凝血酶原（II）转变为凝血酶（IIa）；凝血酶把纤维蛋白原（I）切成纤维蛋白，并激活因子XIII，XIIIa 使纤维蛋白交联稳定。
- 钙离子就是因子IV。多数生成凝血酶的反应都需要 Ca²⁺，所以枸橼酸盐和 EDTA 能让采集的血样不凝；维生素 K 依赖因子 II、VII、IX、X 通过钙桥结合到磷脂表面。
- 不存在因子VI。凝血因子按发现顺序编为 I 到 XIII；后来发现因子VI就是因子V，于是这个编号空着，没有重新编排后面的因子。
- 体内凝血按细胞模型进行。在表达组织因子的细胞上启动，生成少量凝血酶；放大阶段用它激活血小板以及因子V、VIII、XI；在血小板表面的传播阶段爆发式生成凝血酶。内源性、外源性的划分仍用来解读 PT 和 APTT。
凝血级联中的凝血因子
带标注的凝血级联示意图通常要画出的因子，以及它们的名称、作用和所属途径。没有特别说明时，默认就画这些内容。
| 因子 | 名称 | 作用 | 途径 |
|---|---|---|---|
| XII | 接触因子（Hageman 因子） | 接触带负电荷的表面后活化为 XIIa，激活因子XI | 内源性 |
| XI | 血浆凝血活酶前质 | 活化为 XIa，激活因子IX。缺乏导致血友病C | 内源性 |
| IX | 血浆凝血活酶成分（Christmas 因子） | 活化为 IXa，是激活因子X的 IXa-VIIIa 复合物中的酶。缺乏导致血友病B | 内源性 |
| VIII | 抗血友病因子 | 活化为 VIIIa，是 IXa 的辅因子。缺乏导致血友病A | 内源性 |
| III | 组织因子 | 损伤后暴露在血管壁周围细胞上，结合因子VIIa | 外源性 |
| VII | 前转变素 | 与组织因子形成组织因子-VIIa 复合物，激活因子X | 外源性 |
| X | Stuart-Prower 因子 | 活化为 Xa，是凝血酶原酶中的酶 | 共同 |
| V | 前加速素 | 活化为 Va，是凝血酶原酶中 Xa 的辅因子 | 共同 |
| II | 凝血酶原 | 被凝血酶原酶转变为凝血酶（IIa） | 共同 |
| I | 纤维蛋白原 | 被凝血酶切成纤维蛋白 | 共同 |
| XIII | 纤维蛋白稳定因子 | 被凝血酶活化为 XIIIa，使纤维蛋白交联 | 共同 |
| IV | 钙离子（Ca²⁺） | 大多数步骤都需要，把因子连接到磷脂表面 | 三条途径 |
因子 II、VII、IX、X 依赖维生素 K，所以维生素 K 拮抗剂华法林会让这四个因子一起下降。列出你需要的因子，就只画这些。
内源性途径和外源性途径有什么区别？
外源性途径从血液之外启动：损伤暴露出组织因子，与因子VIIa结合；内源性途径在血液之内启动：因子XII接触带负电荷的表面，依次激活 XI 和 IX，VIIIa 作为辅因子。两条途径都以激活因子X结束，共同途径由此开始。
| 内源性途径 | 外源性途径 | |
|---|---|---|
| 别称 | 接触激活途径 | 组织因子途径 |
| 启动因素 | 因子XII接触带负电荷的表面，如试管的玻璃壁 | 血管壁损伤暴露出的组织因子 |
| 参与因子 | XII、XI、IX、VIII | 组织因子（III）与 VII |
| 激活因子X的复合物 | 磷脂表面上的 IXa 与 VIIIa，加 Ca²⁺ | 组织因子-VIIa，加 Ca²⁺ |
| 速度 | 几分钟 | 几秒 |
| 化验指标 | APTT（活化部分凝血活酶时间） | PT（凝血酶原时间），以 INR 报告 |
| 遗传性缺乏 | 血友病A（VIII）、B（IX）、C（XI） | 因子VII缺乏症，罕见 |
| 常用来监测的药物 | 普通肝素 | 华法林 |
体内凝血并不需要因子XII：先天缺乏它的人没有出血倾向，但在玻璃试管里却是它启动凝血。这也是细胞模型取代双途径模型来描述体内凝血的原因之一。
关于凝血级联的常见问题
凝血级联示意图怎么画？
一侧画内源性途径（XII → XI → IX，加 VIIIa），另一侧画外源性途径（组织因子加 VIIa），两支箭头在因子X汇合，再让共同途径从中间往下走：Xa 与 Va 把凝血酶原变成凝血酶，凝血酶把纤维蛋白原变成纤维蛋白，XIIIa 使其交联。用这个工具只要描述你要的版本，就会按这个顺序从上到下画出来。
凝血瀑布和凝血级联是一回事吗？
是一回事。凝血级联、凝血瀑布、凝血途径说的都是同一串凝血因子的依次激活。你让它画“凝血过程示意图”，得到的也是同一张图。
凝血级联的三条途径是什么？
内源性途径（因子 XII、XI、IX、VIII）、外源性途径（组织因子和因子VII）和共同途径（因子 X、V、II、I、XIII）。前两条各自激活因子X，之后的步骤全部共用。
共同途径包括哪些因子？
因子X、它的辅因子V、凝血酶原（II）、纤维蛋白原（I）和因子XIII，全程都需要钙离子。Xa 与 Va 组成凝血酶原酶生成凝血酶，凝血酶生成纤维蛋白并激活 XIII，XIIIa 使纤维蛋白交联。
PT（INR）和 APTT 有什么区别？
PT（凝血酶原时间，以 INR 报告）反映外源性和共同途径，APTT 反映内源性和共同途径。只有 PT 延长提示因子VII；只有 APTT 延长提示因子 VIII、IX 或 XI，如血友病；两者都延长则提示共同途径、肝病或维生素 K 缺乏。
华法林和肝素作用在凝血级联的哪里？
华法林是维生素 K 拮抗剂，使肝脏无法合成有功能的因子 II、VII、IX、X，用 PT/INR 监测；肝素增强抗凝血酶，由它灭活凝血酶和因子Xa，普通肝素用 APTT 监测。让它画带药物作用部位的级联，每种药都会以抑制线标在其靶点上。
什么是凝血的细胞模型？
它把凝血描述为在细胞表面相互重叠的三个阶段：启动期，表达组织因子的细胞上的组织因子-VIIa 生成少量凝血酶；放大期，这些凝血酶激活血小板以及因子V、VIII、XI；传播期，活化血小板上的 X 因子酶复合物和凝血酶原酶爆发式生成凝血酶。经典级联仍在讲授，因为它能解释 PT 和 APTT。
为什么没有因子VI？
因为后来发现因子VI就是因子V。凝血因子按发现顺序编号，所以保留 VI 的空位，没有把 VII 到 XIII 重新编号。
哪些凝血因子依赖维生素 K？
因子 II、VII、IX、X，以及抗凝蛋白 C 和蛋白 S。它们在肝脏合成，需要维生素 K 才有功能，所以维生素 K 缺乏和华法林都会使 PT 延长。
D-二聚体检测测的是什么？
D-二聚体是交联纤维蛋白的片段，在纤溶酶降解血凝块时释放出来，所以它说明体内某处形成过血栓、又被溶解了。临床可能性低时，结果正常有助于排除深静脉血栓和肺栓塞；结果升高则不具特异性，手术、感染、妊娠、肿瘤和年龄增长都会使它升高。
资料来源
- Hemostasis — Anatomy and Physiology 2e, section 18.5 — OpenStax
- Overview of Hemostasis — MSD Manual Professional Edition
- Excessive Bleeding (PT and aPTT screening tests) — MSD Manual Professional Edition
- Coagulation pathway (R-HSA-9769740) — Reactome
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